Thursday, October 27, 2005

Introducción a la Filosofía

¿Qué es .... Medicina Basada en la Evidencia?...

La medicina basada en evidencia (MBE) se refiere al uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones acerca del cuidado de los pacientes. De tal forma que la MBE enfatiza la necesidad de cambiar la experiencia clínica y principios fisiológicos por evaluaciones rigurosas de las consecuencias de las acciones clínicas.1,2

Aunque se considere un nuevo paradigma, la MBE no es un concepto nuevo, pues sus orígenes filosóficos se remontan a mediados del siglo XIX en París (cuando médicos como Pierre Louis rechazaron las declaraciones de las autoridades y buscaron la verdad en la observación sistemática de los pacientes) y más temprano aún en la medicina china antigua (durante el reinado del emperador Qianlong, el método de kaozheng –“investigar las evidencias practicadas”- se utilizó para interpretar los textos confucianos antiguos), siendo estas concepciones consolidadas en 1992 cuando un grupo dirigido por Gordon Guyatt, en la Universidad de McMaster en Canadá, las denominó MBE. 2,3

En la MBE se integran las mejores evidencias de investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente:3
  • Por mejor evidencia de la investigación se entiende investigación relevante, a menudo en ciencias médicas básicas, pero sobre todo investigación clínica centrada en el paciente relativa a la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluyendo la exploración clínica), el poder de los marcadores pronósticos, la eficacia y la seguridad de las pautas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. La nueva evidencia de la investigación clínica invalida tanto las pruebas diagnósticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos, más potentes, más exactos, más eficaces y más seguros.
  • Por experiencia clínica se entiende la capacidad de utilizar las habilidades clínicas y experiencia del pasado para identificar rápidamente el estado de salud y diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, así como sus valores personales y expectativas.
  • Por valores del paciente se entiende las preferencias, preocupaciones y expectativas específicas de cada paciente en una visita clínica, y que deben integrarse en las decisiones clínicas dirigidas a servir a la persona.

    Por ende, la MBE requiere nuevas destrezas por parte de los especialistas, incluyendo una búsqueda eficiente de literatura y la aplicación de reglas formales en evaluación de la literatura clínica. 1

Sin embargo, existen apreciaciones incorrectas acerca de la MBE que son importantes de aclarar: 1

  • Interpretación incorrecta número 1: La medicina basada en la evidencia ignora la experiencia clínica y la intuición clínica.

Corrección: Por el contrario, es importante demostrarle a quienes aprenden de clínicos excepcionales que tienen un talento para hacer diagnósticos intuitivos, para la observación precisa y un excelente juicio al tomar decisiones difíciles de manejo, que los signos y síntomas no evaluados no deben rechazarse. Se puede probar que son extremadamente útiles y finalmente demostrarse su validez a través de rigurosas evaluaciones. Los clínicos más experimentados pueden examinar detalladamente el proceso que usan en el diagnóstico y obtener el mayor beneficio de ello al presentarlo claramente a sus aprendices. De forma similar, el beneficio para los estudiantes será mayor cuando las claves para un diagnóstico y tratamiento óptimo sean escogidas de información clínica de una forma sistemática y reproducible.

La experiencia institucional también puede dar importantes ideas. Las evaluaciones diagnósticas pueden diferir en su exactitud dependiendo de las destrezas del practicante. La eficacia y complicaciones asociadas con las intervenciones terapéuticas, particularmente procedimientos quirúrgicos, también puede diferir entre instituciones.

  • Interpretación incorrecta número 2: El entendimiento de la investigación básica y la fisiopatología no forman parte de la medicina basada en la evidencia.

 Corrección: La escasez de evidencia adecuada exige que los problemas clínicos se deban resolver confiando en el entendimiento de la fisiopatología subyacente. Además, es necesario un buen entendimiento de la fisiopatología para interpretar las observaciones clínicas y para la adecuada interpretación de la evidencia (especialmente al decidir su generalización).

  • Interpretación incorrecta número 3: La medicina basada en la evidencia ignora aspectos clásicos del entrenamiento clínico, como por ejemplo el examen físico.

 Corrección: una historia clínica cuidadosa y un examen físico detallado brindan muchas, a menudo la mejor, evidencia para decidir el diagnóstico y tratamiento. El profesor clínico de medicina basada en la evidencia debe brindar atención a la enseñanza de métodos para la toma de historia clínica y para el examen físico, con particular atención en aquellos aspectos que han demostrado validez y que incrementen los acuerdos entre observadores.

Una vez realizadas estas aclaraciones, ¿cómo se practica realmente la MBE?

La práctica completa de la MBE incluye cinco pasos: 3

Paso 1: convertir la necesidad de información (sobre prevención, diagnóstico, pronóstico, terapia, causalidad, etc) en una pregunta con respuesta.

Paso 2: rastrear las mejores evidencias para contestar a esa pregunta.

Paso3: evaluar de forma crítica la validez de esa evidencia (proximidad a la verdad), impacto (tamaño del efecto) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica).

Paso 4: integrar la valoración crítica con la especialización clínica y con los datos biológicos del paciente, sus valores y sus circunstancias exclusivas.

Paso 5: evaluar la efectividad y eficacia para ejecutar los pasos 1– 4 y buscar maneras de mejorar ambas la próxima vez.

En cada edición de la revista Práctica Médica; presentaremos en la sección “Cuaderno de apuntes”, más información educativa sobre la Medicina Basada en Evidencia y cada uno de estos pasos de una manera abreviada, simple de entender y en términos coloquiales.

Referencias:

  1. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence Based Medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992, 268 (17): 2420-2425.
  2. Sackett, D et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72 .
  3. Sackett, D et al. Medicina Basada en la Evidencia. Harcourt 2001, Madrid, España.

Lectura recomendada:

Guyatt G, Rennie D. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago: American Medical Association, 2001.

Traducido y Adaptado por:
Victoria Arguedas, Interna Universitaria.
Universidad de Costa Rica.
Dr. Arturo Salazar, médico-asesor científico.
Octubre 2005